Allegato B)

ISTANZA DI AMMISSIONE

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE, ORGANIZZAZIONE E REALIZZAZIONE DEL PROGETTO “BOYS DON’T CRY”.

Al Comune di Viareggio
Piazza Nieri e Paolini n.1
55049 VIAREGGIO

Il/la sottoscritto/a 		
	
nato/a a		il		
	
residente a		CAP		
	
in via/piazza		
	
codice fiscale				
	
(se cittadino straniero) in possesso di idoneo documento autorizzante la permanenza in territorio nazionale	
in base alla vigente normativa italiana, per		
	
n.		rilasciato da		
	
il		con validità fino al		
	
in qualità di legale rappresentante dell’associazione/ente/                                		

	
	avente forma giuridica		
	
codice fiscale 		partita IVA		
	
sede legale  (indirizzo completo di CAP)		
	
sede operativa  (indirizzo completo di CAP)		
	
telefono		fax		
	
indirizzo  mail/PEC                         		@		
	
iscrizione al registro imprese (se imprese) n. 		CCIAA di		

visto l’avviso pubblico relativo alla manifestazione d’interesse di cui sopra,

CHIEDE di potervi partecipare

a tal fine autorizza che tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura siano effettuate ad ogni effetto di legge 

al seguente indirizzo di posta elettronica certificata ____________________________________________________;

ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000

sotto la propria personale responsabilità e consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni incorrerà nelle pene stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000; consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

DICHIARA, relativamente al soggetto rappresentato	
	
(barrare le caselle interessate)
	
•		di aver preso visione dell’Avviso di selezione di cui all’oggetto e di accettare tutte le condizioni e prescrizioni in esso contenute, senza riserva alcuna;
	
•		che l’Associazione/ente/impresa  …………………………………………………………………………..…… ha esperienza nel settore dell’organizzazione di eventi culturali e/o spettacolo. A tal riguardo si allega elenco dal quale si evincono le principali esperienze maturate negli ultimi due anni, con particolare riferimento alle attività aventi attinenza con quelle oggetto della presente selezione;
	
•		che la stessa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e non avere in corso alcun procedimento per dichiarazione di una di tali situazioni, ovvero che nei propri confronti non è stata applicata sanzione interdittiva di cui all’art 9, comma 2, lett. c, del D.Lgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con le pubbliche amministrazioni;
	
•		l’assenza delle cause di esclusione  della partecipazione alle procedure selettive della pubblica Amministrazione, e comunque che che il soggetto proponente rappresentato è in possesso dei requisiti di ordine generale per contrattare con la PA, previsti dall’art. 80 del D. Lgs 50/2016;	
•		di non essere debitore di somme nei confronti dell’Amministrazione Comunale; 	
Oppure
•	di essere debitore di somme nei confronti dell’Amministrazione Comunale per l’ammontare di €_____________;	

•		
Inoltre	
•		di non avere personale alle proprie dipendenze;
	
	Oppure
(Barrare in caso di personale alle proprie dipendenze)
	
•		di avere personale alle proprie dipendenze e/o collaboratori occasionali,  e: 	
	
•		di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, in quanto
(barrare la situazione che ricorre):	
	
•		non è soggetta agli obblighi in materia di collocamento obbligatorio, trattandosi di impresa con numero di dipendenti inferiore a 15;	
oppure	
•		non è soggetta agli obblighi in materia di collocamento obbligatorio dei disabili, trattandosi di impresa con numero di dipendenti compreso tra i 15 e i 35 che non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;	
oppure	
•		di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, in quanto ha ottemperato agli obblighi di assunzione di cui all’art. 3 della Legge 68/1999;	
	
•		di applicare il seguente contratto collettivo di lavoro e i rispettivi integrativi territoriali a tutto il personale e, se cooperativa, anche ai soci:______________________________ 	
	
•		di essere in regola con gli obblighi contributivi e previdenziali deducibili dal DURC di cui alla L. 266/2002 ed al D.Lgs. 276/2003;	
•		di essere in regola con il rispetto delle norme sulla sicurezza dei luoghi di lavoro (D.lgs 81/2008), nonché il rispetto di tutti gli adempimenti di legge nei confronti del personale o dei soci, in caso di cooperative – ovvero - di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;	
•		di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione dello stato, come accertabile dalla posizione assicurativa di cui ai seguenti dati, ovvero di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, a tali norme:	

•		Di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui all’ art.13 del D. Lgs n. 196/2003, inserita all’interno dell’avviso di selezione;	

•		
di essere consapevole che, ai sensi dell’art 6 del  GDPR – Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (UE/2016/679), i dati acquisiti sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo e che il Comune di Viareggio effettuerà tutti i debiti accertamenti delle dichiarazioni rese, presso gli uffici e gli istituti competenti, non omettendo l’eventuale trasmissione degli atti alla Procura della Repubblica, per quanto di specifica competenza, in caso di riscontrata mendacità;

di impegnarsi ad assumere tutte le responsabilità e gli adempimenti previsti dalla normativa vigente in materia, esonerando il Comune di Viareggio da qualsiasi responsabilità.	

•		

	
•	
luogo e data	

	
timbro e firma del Legale Rappresentante	

Allegati:
-	Elenco esperienze ultimi due anni
-	copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore
-	Statuto e Atto costitutivo (se associazione)

Avvertenze
La presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio può essere compilata sul presente modulo o su riproduzione propria purché integralmente riportante tutte le voci del modello proposto e deve essere:	
•		completamente compilata in ogni sua parte, compresa l’apposizione di contrassegno su tutte le caselle (nel caso in cui la dichiarazione preveda due possibilità distinte, dovrà essere cancellata l’opzione che non interessa);	
•		presentata unitamente alla copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.	

Viareggio, _______________